Tosferina, preguntas y respuestas

Decálogo

Dada la repercusión mediática que han tenido los últimos casos de muertes por Tosferina en nuestro país (tres declarados hasta el 18 de noviembre de 2015), y a las afirmaciones que hemos visto en los medios de comunicación, desde Farmacriticxs presentamos este pequeño análisis sobre la enfermedad, intentando responder a preguntas frecuentes sobre la misma:

¿Qué es la Tos Ferina?

La tos ferina o tosferina es una infección bacteriana aguda causada por la bacteria ‘Bordetella pertussis‘. Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos cada 3-4 o más años, siendo más frecuente en invierno y primavera. Hasta la introducción de los programas de vacunación en 1965, era una de las enfermedades más comunes de la infancia y una de las causas más importantes de mortalidad en niños.

Durante los primeros días de infección, la presentación es la de un resfriado común con mocos, congestión nasal, tos y/o fiebre, lo que la hace difícil de distinguir de otras enfermedades leves respiratorias. Con el paso de los días la tos empeora, produciéndose en accesos continuos sin tiempo apenas para coger aire, de ahí que, al final, emitan un sonido parecido a un pitido (gallo) característico de la enfermedad. Sólo en un pequeño número de casos la enfermedad presenta complicaciones, pero éstas pueden conllevar incluso la muerte.

La transmisión de la infección se produce por contacto estrecho con un enfermo a través de gotitas aerosolizadas por la tos o las secreciones respiratorias. En el entorno doméstico se contagian el 80 % de los contactos susceptibles. Las personas infectadas son la principal fuente de contagio.

Si bien en los países desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la vacunación, en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y más de 300.000 muertes anuales. En general, a pesar de la alta cobertura con las vacunas DPT y DTaP, la tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunación en todo el mundo.

¿Pero, la Tosferina no había desaparecido?

En los últimos años se está observando una reemergencia de la infección en los países con amplias coberturas vacunales, con la aparición de brotes importantes. Este aumento de la incidencia se da en dos grupos de edad:
En los lactantes menores de 6 meses, que por su edad no han iniciado la vacunación o no han completado las tres dosis recomendadas.
En los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunización o el padecimiento de la enfermedad.
Así pues, hasta 2012, se ha documentado un incremento en el número de casos, tendencia que parece que se ha frenado en 2013 con 2342 casos, pero que ha remontado de nuevo en 2014, con 3262 casos.

Hay que ser conscientes de que la incidencia es mayor, pues se documenta hasta un 50 % de infradiagnóstico en España. Especialmente preocupante es que el 40 % de los casos se da en menores de 1 año, que es el grupo más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y mayor tasa de mortalidad (1,41 %). Por ello las acciones preventivas deben dirigirse fundamentalmente a proteger a este grupo prioritariamente y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes /adultos que actúan como reservorio y fuente de infección.

¿Es efectiva la vacuna?

Existen dos vacunas diferentes contra la Tosferina, una que contiene la bacteria entera inactivada, conocida como Pw (Pertussis whole) y otra acelular (Pa) que contienen la toxina de la bacteria y otros componentes proteicos que inducen la producción de anticuerpos contra ellos. Debido a la elevada incidencia de la reacción local leve que produce la vacuna Pw, en la década de los noventa se sustituyó en los calendarios vacunales por la vacuna acelular, la cual presenta una tasa menor de dichas complicaciones y cuya efectividad se esperaba similar.

Según la evidencia disponible, la vacuna acelular contra la tosferina puede llegar una efectividad del 100% en el primer año postvacunación. Tras el primer año, la protección que confiere la vacuna disminuye progresivamente. En algunas series la protección conferida decae progresivamente hasta alcanzar porcentajes del 46% a los 7 años de vacunación.[1]

Si tenemos en cuenta que entre el 76-83% de los contagios en los niños se producen en el contacto con sus familiares en el hogar, esta falta de protección de la vacuna con el tiempo podría explicar el auge de la tosferina en países con amplia cobertura vacunal que se ha producido en los últimos años.[2] [3]. Para tratar de frenar el auge de la tosferina, se ha propuesto la revacunación de rutina en adolescentes y adultos con la vacuna que contiene el toxoide diftérico (TdPa) junto al toxoide del tétanos y la difteria.

¿Hay problemas de abastecimiento?

Desde hace meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antígenos frente a tos ferina y que afecta a las dos compañías que comercializan estas vacunas en España, GlaxoSmithkline y Sanofi Pasteur MSD. [4] Estos problemas de abastecimiento, que han afectado a las vacunas pentavalentes y trivalentes dTpa autorizadas en España, han tenido un amplio seguimiento mediático [5], en relación también con los casos de difteria registrados en el último año.[6] [7]
El ministerio de Sanidad propuso, en mayo de este mismo año, una adaptación del calendario vacunal común del SNS; medidas que, una vez aplicadas por parte de los centros sanitarios, deberían ser suficientes para evitar cualquier impacto que pudiera tener la situación de desabastecimiento, según afirma el ministerio. [8][9]
Aunque no está clara la relación entre la situación comercial de la vacuna, su abastecimiento a las CCAA y un posible cambio de patrón epidemiológico que conlleve nuevos casos evitables de la enfermedad, la reacción del ministerio ante los casos publicados en prensa durante las últimas semanas ha sido inmediata. El gobierno, en pleno periodo preelectoral, se ha apresurado a confirmar una compra de unidades de la vacuna, asegurando que llegará ‘a todo el mundo’ y aludiendo a un problema de ‘desabastecimiento mundial’.[10][11]

¿Ha de vacunarse a las embarazadas?

Intentando disminuir el número de casos de tos ferina en menores de un año ( grupo que congrega el mayor número de muertes y secuelas por esta enfermedad ) se ha planteado realizar la vacunación sistemática de embarazadas, tanto vacunadas previamente como no , pasada la semana 26 de embarazo. La posible disminución de los casos de tos ferina se explicaría por dos mecanismos:

La vacunación a la gestante aumenta en ésta los niveles de anticuerpos IgG contra Bordetella pertussis ( patógeno responsable de la tos ferina). Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y aparecen en la sangre del recién nacido [12], aunque no todos los recién nacidos cuyas madres han sido vacunadas tienen niveles detectables de estos anticuerpos en sangre. Estos anticuerpos suelen desaparecer entre los 4 y 6 primeros meses de vida del recién nacido. Además, el paso de anticuerpos a recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación es muy pequeña e insignificante. [14]

También la vacunación a las embarazadas serviría para disminuir las posibilidades de contagio al recién nacido al disminuir una de las principales fuentes de contagio, los familiares más cercanos , entre ellos la madre.

En relación a los riesgos derivados de la vacunación a embarazadas:

No se ha visto un aumento significativo de la incidencia de efectos adversos agudos en la embarazada ni de resultados perjudiciales en los nacimientos de aquellas gestantes que recibieron la vacuna durante la gestación. [13]

Por otro los anticuerpos de la madre en la sangre del recién nacido podrían interferir con la respuesta de éste a la vacuna, disminuyendo la cantidad de anticuerpos propios que éste es capaz de generar tras la administración de esta. Esta disminución es mayor cuanto mayores son los niveles de anticuerpos maternos que el recién nacido tenga en sangre. [14] La interferencia de los anticuerpos maternos con la respuesta a la vacuna decae pasadas 6 semanas de vida del recién nacido. [15]

A pesar de haberse comprobado que la vacunación en el tercer trimestre del embarazo con la vacuna de DTPa aumenta los niveles de anticuerpo materno anti-bordetella en sangre fetal, actualmente no se sabe con seguridad si los niveles alcanzados de estos anticuerpos son suficientes para proteger al recién nacido y si éstos podrían interferir con la respuesta del recién nacido a la vacuna . Es decir, todavía no disponemos de una evidencia. lo suficientemente sólida, de si la vacunación sistemática con DTPa a la embarazadas en el tercer trimestre disminuye la incidencia de muertes por tos ferina en los lactantes.

Sería prudente observar qué resultados tiene la vacunación sistemática en aquellos países ( como Reino Unido e Irlanda ) donde se ha recomendado la vacunación de sistemática de la embarazada en el tercer trimestre.

En resumen:

  • La efectividad de la vacuna en su forma acelular puede llegar al 100% en el primer año postvacunación

  • La principal fuente de contagio (80%) es el contacto estrecho en el entorno doméstico.

  • A partir del primer año postvacunación, la protección de la vacuna va decreciendo, llegando al 46% a los 7 años.

  • Esta falta de inmunidad duradera podría justificar el aumento de casos de tosferina, así como el aumento de “contagiosidad del medio familiar”

  • Hay una falta de suministro a nivel global de la vacuna de la tosferina, pero no está claro que los nuevos casos se deban a esta falta, o a un cambio de patrón epidemiológico de la enfermedad.

  • No hay evidencia sólida para afirmar que la vacunación a embarazadas en el tercer trimestre disminuya la incidencia de muertes por tosferina en lactantes.

Bibliografía

 

  1. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:612
  2. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(4):389-391. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1243.
  3. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States. Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, et al. (2015) A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States. PLoS Comput Biol 11(4): e1004138. doi: 10.1371/journal.pcbi.1004138
  4. http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2015/NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferina.htm
  5. http://www.diariosur.es/malaga-capital/201510/28/farmacias-tienen-vacunas-ferina-20151027221805.html
  6. http://www.lavanguardia.com/salud/20150604/54432078959/problemas-suministro-vacuna-difteria.html
  7. http://www.elmundo.es/salud/2015/11/21/564dd715268e3e6b188b45c5.html
  8. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Adaptacion_temporal_Calendario_Vacunacion.pdf
  9. http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/desabastecimiento-vacunas-tosferina
  10. http://www.abc.es/sociedad/abci-tosferina-junto-vacunas-sanidad-201511181526_noticia.html
  11. http://www.20minutos.es/noticia/2590982/0/alonso-apunta-problema-desabastecimiento-mundial-vacuna-tosferina-lamenta-muerte-bebe/
  12. Maertens K, Caboré RN, Huygen K, Hens N, Van Damme P, Leuridan E.Pertussis vaccination during pregnancy in Belgium: Results of a prospective controlled cohort study. Vaccine. 2015 Nov 16. pii: S0264-410X(15)01556-X. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.10.100
  13. Sukumaran L, McCarthy NL, Kharbanda EO, McNeil MM. Association of Tdap Vaccination With Acute Events and Adverse Birth Outcomes Among Pregnant Women With Prior Tetanus-Containing Immunization. JAMA. 2015 Oct 20;314(15):1581-7. doi: 10.1001/jama.2015.12790
  14. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices MMWR Recomm Rep. 2008 May 30;57(RR-4):1-51
  15. Limia Sánchez,Aurora . Navarro Alonso,José Antonio. Calles Amós, Josefa Masa. García Rojas, José.  Martínez Pecin, Flora . Revisión del programa de vacunación frente a Tos Ferina en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

 

 

 

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